Aanvragen personenalarmering PersoonsgegevensAls er gegevens veranderen, zoals de huisarts, contactpersonen of u krijgt een ander slot of neemt een andere verzekeraar. Meldt dit zo spoedig mogelijk bij ons om goede zorg te kunnen blijven garanderen.Aanhef*Dhr.Mevr.Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Geboortedatum* DD MM JJJJ Woont u samen met een partner?*JaNeeBSN*Telefoonnummer*E-mailadresAls u uw e-mailadres hier invult, krijgt u een kopie van de inschrijving op het ingevulde adres. E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen IBAN-rekeningnummer*Huisarts*Telefoonnummer huisarts*Zorgverzekeraar*Polisnummer zorgverzekeraar*Ik kies voor alarmering met:*professionele hulpopvolgingdoor contactpersonenIk kies voor alarmering met:*een hals- of polszendereen valdetectorMijn gezondheidsklachten zijn*Mijn gehoor is*PrimaMatigSlechtMijn spraak is*PrimaMatigSlechtMijn ogen zijn*PrimaMatigSlechtMijn mobiliteit is*PrimaMatigSlechtContactpersonenNa directe hulpverlening is het misschien nodig een familielid of contactpersoon op de hoogte te brengen van de situatie. Vul hieronder de gegevens van drie contactpersonen in.Contactpersoon 1 Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer 1Telefoonnummer 2Relatie met de contactpersoon is:Contactpersoon 2 Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer 1Telefoonnummer 2Relatie met de contactpersoon is:Contactpersoon 3 Voornaam Achternaam Adres Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer 1Telefoonnummer 2Relatie met de contactpersoon is:ToestemmingPrivacy* Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens.Door het versturen van dit formulier gaat u ermee akkoord dat Woej de persoonsgegevens van u verwerkt. Woej gebruikt deze persoonsgegevens enkel voor de uitvoering van de diensten van de Personenalarmering. De persoonsgegevens worden alleen met derde partijen gedeeld als dit nodig is voor de uitvoering van de aangeboden diensten. Woej behandelt de persoonsgegevens met zorgvuldigheid en discretie. In het geval u de gegevens wil laten aanpassen of verwijderen, kunt u dit verzoeken bij het personeel van Woej via info@woej.nl. Door het versturen van dit formulier geeft u toestemming aan St. Woej om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven, overeenkomstig de opdracht van St. Woej. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
